各縣、市、區人民政府，市政府有關部門、直屬單位，省屬以上駐泰有關單位：
為進一步加快建立分級診療制度，解決群眾看病就醫突出問題，根據《山東省人民政府辦公廳關于貫徹國辦發〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》（魯政辦發〔2015〕55號）精神，結合我市實際，現就有關問題通知如下：
一、工作目標
堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，以提供系統性、連續性醫療服務為目標，以常見病、多發病、慢性病診療為突破口，綜合運用醫療、醫保、醫藥、價格等手段，提升服務能力，加強政策引導，強化約束激勵，建立轉診通道，構建協作機制，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。實現“小病就醫在基層、大病就醫不出縣，疑難、危、重、雜癥到大醫院”的目標，有效緩解大醫院人滿為患問題。2016年,各縣（市、區）選擇30種慢性病、常見病作為突破口，開展分級診療工作，縣域內就診率達到90%左右。2017年，基本建成分級診療服務體系和體制機制，居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例達到70%以上，并按照山東省《常見疾病分級診療指南》和工作進度要求擴大至110種慢性病、常見病實施分級診療。到2020年，全面實施分級診療。
二、突出重點任務，夯實工作基礎
?。ㄒ唬┩晟品旨壴\療制度。
1.基層首診。按照群眾自愿原則，鼓勵并引導群眾首先到基層醫療衛生機構就診，需要轉診的，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。
2.雙向轉診。建立健全轉診指導目錄，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診，暢通雙向轉診渠道，實現急危重癥等大病向上往大醫院轉診，診斷明確的常見病、慢性病、恢復期、康復期患者向下往基層醫療機構轉診。
3.急慢分治。明確各級各類醫療機構急慢病診療服務功能，完善治療-康復-長期護理服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續性的診療服務。急危重癥患者可以直接到二級以上醫院就診。
4.上下聯動。引導各級各類醫療機構建立目標明確、權責清晰的協作機制，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動。
?。ǘ┖侠泶_定醫療機構功能定位。
1.省級三級醫院及省級區域醫療中心：定位為三級醫療機構，向全省或一定跨市區域內提供省內高水平醫療服務，主要承擔急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t療服務，接受下級醫院轉診，并承擔全省人才培養、業務指導、醫學科研及相應公共衛生和突發事件緊急醫療救援任務。
2.城市三級醫院：包括市及以上公立三級綜合醫院，市及以上公立三級中醫醫院、?？漆t院、婦幼保健院的優勢臨床重點科室。定位為三級醫療機構，向本市區域內提供高水平醫療服務，主要承擔急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t療服務，接受下級醫院轉診，并承擔人才培養和一定的科研任務以及相應的公共衛生和突發事件緊急醫療救援任務。
3.城市二級、一級醫院：包括泰安城區二級以下設有床位的醫療機構，三級中醫醫院、?？漆t院、婦幼保健院等。定位為二級或一級醫療機構，提供常見病、多發病首診、轉診及?？漆t療服務，承接三級醫院轉診的急性病恢復期、手術恢復期、危重疾病的穩定期康復治療任務。
4.縣級醫院：包括縣級綜合、中醫醫院、專科醫院、婦幼保健院等。定位為二級醫療機構，承擔縣域內居民常見病、多發病專科診療服務，急危重癥搶救與疑難病轉診，承接上級醫院下轉危重病人穩定期康復治療服務，培訓和指導基層醫療衛生機構人員，承擔相應公共衛生服務職能以及突發事件緊急醫療救援等。
5.基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構等）：定位為一級以下醫療衛生機構，承擔基層首診工作，開展全科醫療及常見病、多發病診療服務、疑難危重疾病轉診服務，會同康復醫院、護理院等慢性病醫療機構為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療及延續服務（康復、護理、健康管理等）。
6.專業公共衛生機構：包括精神衛生類、職業病類、傳染病類等疾病防治機構及專科醫院，不實行分級診療。負責提供專業公共衛生服務，依托自身資源開展相適應的醫療服務，根據服務能力承擔?？瞥Ｒ娂膊≡\療、轉診、技術指導等任務。對社會服務的一般常見病，仍按照本通知執行。
（三）積極推動按病種診療。
1.確定疾病分級診療方案。依據《山東省疾病分級診療指南》確定的診療方案，確定一級醫療機構診療疾?。ê喎Q一級疾病，下同）、二級醫療機構診療疾?。ǘ壖膊。⑷夅t療機構診療疾?。ㄈ壖膊。瑢崿F疾病按級別有序分流到不同級別醫療機構診療。在山東省《常見疾病分級診療指南》出臺前，依據山東省《縣域內住院診療病種參考目錄》實施分級診療試點。2018年以后，按照山東省《常見疾病分級診療指南》，逐步全面實施分級診療。
2.推進按病種診療，按病種分級。積極推動按疾病相關診斷組（DRGs）進行診療和按病種付費。在省衛生計生等部門規定的按病種收費病種（含中醫優勢病種）的基礎上，在國家推薦按病種收費目錄范圍內確定不少于50種疾病按病種收費。以外科手術為主要治療手段的疾病，要結合推進按病種收費改革，實現縣域內診療。實行按病種（DRGs）付費的，疾病權重指數（RW）小于1的主要在縣級醫院及城市二級以下醫療機構診療。
三、完善工作機制，積極推進分級診療制度
?。ㄒ唬┘訌娽t療服務能力建設，筑牢基層就診基礎。
1.完善醫療服務體系。以強基層為重點，合理布局醫療資源，完善醫療服務體系，將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。以三級綜合醫院為重點嚴控不符合功能定位的不合理擴張。加強縣級公立醫院傳染病、精神病、急診急救、重癥醫學、腎臟內科（血液透析）等臨床專科建設，縣級綜合、中醫、婦幼保健機構以常見病、多發病?？圃\療為主，提升縣級公立醫院綜合服務能力，適當放開縣級公立醫院醫療技術臨床應用限制。城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病診療服務，逐步減少普通門診和常見病一般診療服務。鼓勵部分實力較強的縣級公立醫院按照三級醫院標準建設管理，達到三級醫院服務能力和水平。強化基層醫療衛生機構基本醫療服務功能，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室以提供全科醫療服務為主，提升有條件的鄉鎮衛生院急診急救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科和住院服務等醫療服務能力。二級以上醫院現有檢查檢驗、消毒供應等資源逐步向基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構、社會辦醫療機構開放。加強醫療質量控制和質量評價，推進建立區域性病理診斷、影像檢查、醫學檢驗機構向醫療衛生機構提供集中化檢查檢驗服務，推動臨床檢驗項目結果和醫學影像檢查結果互認，整體提升資源利用效率。
2.提升基層醫療衛生服務能力。以規范和提升基層醫療機構基本醫療服務能力為根本，以提供全科醫療服務為目標，增加醫療衛生資源投入，重點支持人才培養引進、設施設備改善，推進基層醫療機構標準化建設。根據基層醫療業務增長和區域內常住人口數量變動情況，優先保障基層人員編制?？茖W布局基層醫療衛生機構，合理劃分服務區域，實現城鄉居民全覆蓋。提升中心鄉鎮衛生院急診急救、二級以下常規手術、正常分娩等醫療服務能力。引導全科醫生到基層執業，推行全科醫生基層首診制，發揮全科醫生健康“守門人”作用。完善基層醫療機構績效考核管理政策，探索全額預算、差額管理，調動基層醫務人員積極性。通過簽約服務、預約診療、巡回醫療等方式，組建由全科醫生和社區護士、公共衛生醫生或鄉村醫生等組成的全科醫生團隊，建立新型醫患契約關系，建立便捷、連續性診療服務網絡，方便患者進行健康管理、疾病診療。加強以全科醫師為重點的基層衛生人才隊伍建設，優化城市社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和村衛生室醫生隊伍，提高全科醫生、家庭醫生醫療服務能力，引導全科醫生到基層醫療衛生機構執業，探索完善適合基層醫療衛生機構發展的全科醫生培養、收入分配改革等政策措施。完善基層醫療衛生機構績效考核管理機制，調動基層醫務人員積極性，推動基層醫療衛生機構職稱管理制度改革，在崗位設置方面向全科醫生傾斜。到2017年，每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院擁有1名以上全科醫生，城市全科醫生簽約服務率不低于30%。
3.打造中醫優勢病種治療體系。加強中醫臨床重點專科、重點學科建設，提升基層中醫藥服務能力。探索中醫分級診療模式，提高基本公共衛生服務中醫藥健康管理項目人群覆蓋率。深化中醫優勢病種收費方式改革。完善中醫藥綜合服務模式，推動基層醫療衛生機構中醫藥特色診療區建設，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用，鼓勵為患者提供適宜的中醫藥服務。縣級中醫醫院重點加強內科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫特色專科和臨床薄弱?？平ㄔO，提高中醫優勢病種診療能力和綜合服務能力。到2017年，提供中醫藥服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室占同類機構的比例分別達到100%、100%、85%、70%，基層醫療機構中醫診療量占同類機構診療總量的比例不低于30%。
4.建立基層簽約服務制度。推進居民或家庭自愿與簽約醫生團隊簽訂服務協議。簽約醫生團隊由二級以上醫院醫師與基層醫療衛生機構的醫務人員組成，負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。簽約服務以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人為重點人群，逐步擴展到普通人群。簽約服務費主要通過醫?；稹⒑灱s居民付費和基本公共衛生服務經費等渠道解決。探索差異性服務、分類簽約、有償簽約等服務形式。到2017年，基層醫療衛生機構診療量占總診療量的比例不低于65%。
5.加強對口支援，鼓勵發展醫療聯合體，促使優質醫療資源服務下沉。推動基層醫療機構與縣級醫院、城市大醫院建立對口支援關系。鼓勵醫院之間自由組合，建設松散式、緊密式、集團式的醫療聯合體。探索建立包括醫療聯合體、對口支援在內的多種協作模式，健全完善協作機制。通過組建醫療聯合體、對口支援、醫師多點執業等方式，鼓勵城市二級以上醫院醫師到基層醫療衛生機構多點執業或者定期出診、巡診，引導全科醫生到基層執業，提高基層服務能力。加強市級區域性醫療中心以及專科醫療中心建設，推動縣級醫療機構臨床重點?？?、特色專科建設工作，提升縣級醫療機構的綜合或?？品漳芰Α?/p>
?。ǘ娀邔?，完善分級診療推動機制。
1.實行差別化醫保支付政策。按照分級診療工作要求，及時調整完善不同病種不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療機構醫保支付比例，適當拉開不同級別醫療衛生機構之間的報銷比例及起付線，降低越級診療疾病的報銷比例。按照“職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用支付比例分別達到75%以上和70%左右”的要求，不同級別醫療衛生機構之間的報銷比例原則上相差不低于10%；市區職工基本醫療保險、城鄉居民醫療保險參保人員一個醫保年度內住院起付線按照差異化原則根據醫院級別確定。
2.推進醫保支付方式改革，鼓勵合理轉診。強化醫保基金收支預算，建立按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等方式，探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費機制和建立基于醫療聯合體等協作機制的打包支付模式，促進醫療聯合體內部的雙向轉診。對符合規定的轉診住院參?；颊哌B續計算起付線，促進群眾有序就醫。適當提高基層醫療衛生機構的報銷比例，擴大社區門診統籌范圍，逐步將基層醫療衛生機構納入門診慢性病醫保定點。推行大醫院處方延伸，允許鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心按處方統一配送大病門診患者所需的非基本藥物，引導群眾到基層醫療衛生機構看病就醫；鼓勵逐級轉診，二級以上醫療機構免除基層轉診門診掛號費，實行預約診療、優惠醫療等便民措施；鼓勵向下轉診，急診和初診患者出現越級診療情況的，原則上實行限時段限項目報銷，向下轉診患者納入對醫保定點醫院考核的獎勵指標。2016年，力爭縣級以上公立醫院30%以上的出院病例實行按病種付費。2017年，全面實施以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費的復合付費方式。
3.實行差異化醫療服務價格。按照“總量控制，結構調整，有升有降，逐步到位”的原則，對醫療服務價格進行結構性調整，提高診療、手術、護理等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，進一步拉開不同級別不同等次醫療衛生機構的醫療服務價格梯度，引導患者分流，分層次就診，就近選擇基層醫療衛生機構首診。降低大型儀器檢查、高值醫用耗材、藥品等價格。
（三）促進合理用藥，有效遏制醫藥費用不合理增長趨勢。
鼓勵患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥，在有條件的社區探索實行在衛生服務中心就診、憑處方到零售藥店購藥。嚴格醫院用藥管理，促進合理用藥?？h級公立醫院基本藥物與常用藥品銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于80%。年內實現縣級公立醫院門診、住院患者人均費用和總收入增幅下降，醫療服務收入（不含藥品、耗材和大型設備檢查收入）占業務收入的比重提高，自付醫療費用占總醫療費用的比例下降。到2017年，有效遏制縣級公立醫院醫藥費用不合理增長趨勢，城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下，百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下，個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下，有效減輕群眾就醫負擔。
?。ㄋ模┙∪D診體系，暢通雙向轉診渠道。〖JP〗
1.完善雙向轉診程序。明確各級醫療機構診療病種出入院、雙向轉診標準和對應的醫保支付政策。完善雙向轉診程序，暢通患者向下轉診渠道，充分利用醫療聯合體、對口支援等條件，建立綠色通道，形成相對穩定、緊密銜接的雙向轉診渠道。每所鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）根據自身情況和地理位置至少與2家二級以上醫院簽訂雙向轉診協議。推進二級以上綜合、中醫醫院與康復、護理等接續性服務機構和專科醫院建立橫向轉診關系。充分發揮不同舉辦主體的醫療衛生機構的作用。推動醫療資源向基層流動，加快建設多種形式的遠程診療系統。2017年，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低；由二、三級醫院向基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構轉診人數年增長率在10%以上。
2.規范雙向轉診管理。加強醫療、醫保工作銜接，建立有效、暢通的轉診程序，加強信息化管理，實現統一、開放、便捷的信息化轉診。建立雙向轉診溝通機制，各級醫療衛生機構要確定部門及專人負責雙向轉診管理。轉診時，必須征得患者同意并充分尊重自主選擇權，按照就近轉診的原則，落實轉診制度，履行轉診程序。
3.優化轉診服務流程。暢通轉診就醫“綠色”通道，不同層級醫療衛生機構間要優化轉診程序，為基層轉診患者提供優先就診、優先檢查、優先住院等服務。創新開展上級醫院出具藥物治療方案，患者在下級醫院或者基層醫療衛生機構實施治療的診療方式。加強基層醫療衛生機構與上級轉診醫院在藥品采購和使用方面的銜接，適度調整基層配備使用市補充藥品的數量和種類，確保下轉病人有藥可用。完善預約診療服務，鼓勵上下級醫療衛生機構間預約轉診。加強醫保異地結算平臺建設，簡化轉診審批、出院結算流程。
?。ㄎ澹┙⑦h程醫療支撐體系，搭建醫療衛生信息化平臺。
構建完善的區域人口健康信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和不同醫療衛生機構間的信息共享。利用信息化手段推進區域醫療協同發展，逐步推進居民基本健康信息、醫療服務、醫療保障等信息化管理新模式。上級轉出醫療衛生機構要充分利用遠程醫療、跟蹤回訪等做好對轉出患者后續治療、康復的指導。力爭到2020年，形成覆蓋全市的一體化醫療衛生信息網絡。探索開展“互聯網+醫療”服務模式。加快建立遠程醫療服務信息系統支撐體系，利用信息化手段促進優質醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性，提升遠程醫療服務能力，鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診、病理診斷、影像診斷、心電圖診斷、檢驗診斷、遠程培訓、預約等服務，實行按基層服務價格收費、上級會診費用專項支付。到2017年，遠程醫療服務覆蓋全部縣級公立醫院和80%以上的鄉鎮衛生院。
四、工作步驟及時間安排
?。ㄒ唬﹦訂T準備階段（2016年6月）。有關部門根據本通知確定的主要任務，制定出臺財政補助、醫保差別化支付政策、醫藥、醫療服務價格調整政策、人才培養和人事編制等配套文件。各縣（市、區）制定推進建立分級診療制度工作實施方案，明確工作進度，啟動相關工作。
?。ǘ┩苿釉圏c階段（2016年7月-2017年12月）。依據山東省《縣域內住院診療病種參考目錄》，確定30種試點病種范圍，在全市實施分級診療試點。2017年1月1日起，全部推開110個病種試點。新泰市、寧陽縣作為省級試點要先行先試，大膽探索，及時總結經驗。
?。ㄈ┤鎸嵤╇A段（2018年1月-12月）。按照《山東省疾病分級診療指南》和上級工作安排，逐步全面實施分級診療。各級各部門及各醫療機構扎實推進各項改革任務。
（四）總結完善階段（2019年1月-2020年）。對工作開展情況進行全面評估，查缺補漏，總結經驗，健全完善符合我市實際的分級診療制度，自2020年起全面實施分級診療制度。
五、強化保障措施
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導，強化協作配合。各級政府和醫改領導小組要切實加強領導，將分級診療制度建設列入醫改總體工作安排。建立以住院病種構成比、平均住院日、均次費用等運行效率、服務質量和功能定位履行情況為核心的考核機制，引導公立醫院落實分級診療要求。衛生計生部門要加強對醫療衛生機構規劃、設置、審批和醫療服務行為的監管，明確雙向轉診制度及常見疾病入、出院和雙向轉診標準，優化轉診流程。人力資源社會保障部門要加強監管，完善醫保支付配套政策，推進醫保支付方式改革;完善績效工資分配機制，會同衛生計生部門做好醫療衛生領域專業技術人才培養培訓。財政部門要落實財政補助政策。物價部門要完善醫藥價格配套政策，加強醫療、醫保、醫藥有關政策的聯動，做好二級以上醫院與基層醫療衛生機構、綜合醫院與康復醫療衛生機構之間的各種銜接。其他有關部門要按照職責分工，采取有效措施，確保分級診療各項措施有效落實。
?。ǘ┲鸩椒€妥推進，搞好宣傳引導。遵循逐步全面、穩步推進的原則，及時總結經驗，不斷完善運行機制。廣泛開展分級診療制度的宣傳工作，提高社會知曉率，宣傳疾病防治科普知識，引導群眾按照疾病就診規律進行科學有序就診，積極爭取廣大群眾和社會各界的理解與支持。規范醫療文書管理，將《分級診療告知書》、《門診轉診單》、《住院轉診單》等納入醫療告知制度。強化業務培訓，確保醫務人員牢固樹立分級診療意識，自覺落實雙向轉診，做好分級診療工作。
?。ㄈ┘訌姳O督管理，嚴格督導落實。將推進分級診療制度實施作為全面深化改革和深化醫改的重點任務，通過工作調研、聯合督查、專項督導等方式，加快推進分級診療和雙向轉診制度實施；適時組織有關部門對分級診療和雙向轉診制度的運行情況進行全面評估，確保各項措施落到實處。
泰安市人民政府辦公室
2016年6月17日